Persoonlijke informatie

Volledige naam:

Geboortedatum:

Gewicht:

Lengte:

Beroep:

Contactgegevens

Emailadres:

Telefoonnummer:

Adres:

Postcode & woonplaats:

Doelen & sportverleden

Hoe vaak heeft u de afgelopen 3 maanden aan sport gedaan (of een andere inspanning waarbij u moest zweten)?
helemaal niet, of minder dan 1 keer per week1 tot 2 keer per week3 of meer per week

Welke sport(en) heeft u gedaan en hoe lang?

Mijn doel(en) zijn: (meerdere mogelijk)
Conditie verbeterenGewicht verliezenSpieren kwekenAankomenGezonde levensstijl

Hoeveel uur per week wilt u gaan sporten?

Heeft u een hartslagmeter?
JaNee

Welke van de volgende activiteiten spreken aan? (Meerdere mogelijk)
ZwemmenFietsenWandelen/joggen/lopenSkeelerenSpierversterkende oefeningenHIT (Hoge Intensiteit Training)

Welke activiteiten vindt u NIET interessant?

Medische informatie

Krijgt u bij inspanning een pijnlijk en drukkend gevoel in de borst?
YesNo

Heeft u last van plotselinge duizeligheid
YesNo

Heeft u het afgelopen jaar een hersenbloeding gehad?
YesNo

Heeft u het afgelopen jaar een hartaanval gehad?
YesNo

Heeft u het afgelopen jaar een operatie ondergaan?
YesNo

Gebruikt u medicijnen?
YesNo

Lijdt u aan een ziekte waarbij de behandelend arts u heeft aangeraden dat u voorzichtig moet zijn met (zware) lichamelijke inspanning of sporten afgeraden?
YesNo

Heeft u ooit een inspanningstest gedaan?
YesNo

Heeft u een blessure of een blessure gehad?
YesNo

Heeft u wel eens een bot gebroken/uit de kom gehad?
YesNo

Zijn er andere lichamelijke of geestelijke problemen waar in een training rekening mee moeten worden gehouden?
YesNo

Als een of meerdere van de bovenstaande antwoorden ja was, vul hier meer informatie in: