Persoonlijke informatie

Volledige naam:

Geboortedatum:

Gewicht:

Lengte:

Beroep:

Contactgegevens

Emailadres:

Telefoonnummer:

Adres:

Postcode & woonplaats:

Doelen & sportverleden

Hoe vaak heeft u de afgelopen 3 maanden aan sport gedaan (of een andere inspanning waarbij u moest zweten)?
helemaal niet, of minder dan 1 keer per week1 tot 2 keer per week3 of meer per week

Welke sport(en) heeft u gedaan en hoe lang?

Mijn doel(en) zijn: (meerdere mogelijk)
Conditie verbeterenGewicht verliezenSpieren kwekenAankomenGezonde levensstijl

Hoeveel uur per week wilt u gaan sporten?

Heeft u een hartslagmeter?
JaNee

Welke van de volgende activiteiten spreken aan? (Meerdere mogelijk)
ZwemmenFietsenWandelen/joggen/lopenSkeelerenSpierversterkende oefeningenHIT (Hoge Intensiteit Training)

Welke activiteiten vindt u NIET interessant?

Medische informatie

Krijgt u bij inspanning een pijnlijk en drukkend gevoel in de borst?
[radio PijnBorst "Ja" "Nee]

Heeft u last van plotselinge duizeligheid
JaNee

Heeft u het afgelopen jaar een hersenbloeding gehad?
JaNee

Heeft u het afgelopen jaar een hartaanval gehad?
JaNee

Heeft u het afgelopen jaar een operatie ondergaan?
JaNee

Gebruikt u medicijnen?
JaNee

Lijdt u aan een ziekte waarbij de behandelend arts u heeft aangeraden dat u voorzichtig moet zijn met (zware) lichamelijke inspanning of sporten afgeraden?
JaNee

Heeft u ooit een inspanningstest gedaan?
[radio Inspanningstest "Ja" "Nee]

Heeft u een blessure of een blessure gehad?
JaNee

Heeft u wel eens een bot gebroken/uit de kom gehad?
JaNee

Zijn er andere lichamelijke of geestelijke problemen waar in een training rekening mee moeten worden gehouden?
JaNee

Als een of meerdere van de bovenstaande antwoorden ja was, vul hier meer informatie in: