Persönliche Informationen

Name und Nachname:

Geburtsdatum:

Gewicht:

Körperlänge

Berufsbezeichnung:

Kontaktangaben

E-Mail Adresse:

Telefonnummer:

Adresse:

Postleitzahl und Ort:

Ziele und Sportgeschichte

Wie oft haben Sie in den letzten 3 Monaten Sport getrieben (oder eine andere Übung, bei der Sie schwitzen mussten)?
gar nicht oder weniger als 1 Mal pro Woche1 bis 2 Mal pro Woche3 oder mehr pro Woche

Welche Aktivitäten haben Sie ausgeübt und wie lange?

Mein(e) Ziel(e) sind: (weitere Optionen möglich)
Fitness verbessernGewicht verlierenMuskeln aufbauenGewicht zunehmenGesunde Lebensweise

Wie viele Stunden pro Woche würden Sie gerne Sport treiben?

Haben Sie eine Uhr mit Herzfrequenzmesser?
JaNein

Welche der folgenden Aktivitäten sprechen Sie an? (Mehrfach möglich)
SchwimmenRadfahrenGehen/Joggen/LaufenSkatenMuskelkräftigungsübungenHIT (High Intensity Training)

Welche Aktivitäten finden Sie NICHT interessant?

Medizinische Informationen

Haben Sie ein schmerzhaftes und drückendes Gefühl in der Brust, wenn Sie Sport treiben?
YesNo

Leiden Sie unter plötzlichem Schwindelgefühl
JaNein

Hatten Sie im vergangenen Jahr eine Hirnblutung?
JaNein

Hatten Sie im vergangenen Jahr einen Herzinfarkt?
JaNein

Wurden Sie im vergangenen Jahr operiert?
JaNein

Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ein?
JaNein

Leiden Sie an einer Krankheit, bei der der behandelnde Arzt Ihnen geraten hat, mit (schweren) körperlichen Anstrengungen vorsichtig zu sein oder von ihnen abzuraten?
JaNein

Haben Sie jemals einen Belastungstest gemacht?
JaNein

Hatten Sie eine Verletzung oder einen Unfall?
JaNein

Haben Sie sich jemals einen Knochen gebrochen/verschoben?
[radio Dysplasie "Ja" "Nein]

Gibt es andere körperliche oder geistige Probleme, die bei dem Training berücksichtigt werden sollten?
JaNein

Wenn Sie eine oder mehrere der oben genannten Fragen mit "Ja" beantwortet haben, geben Sie hier weitere Informationen an: